إنفاق الأطباء الأميركيين المرتفع من أموال الرعاية الصحية لا يحسن نتائج المرضى

بلغ الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة 3.2 تريليون دولار خلال العام 2013، أو ما يصل إلى نسبة 17% من إجمالي الناتج المحلي للبلاد. يمثل ذلك قرابة ضعف متوسط ما تنفقه بلدان "منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية" البالغ 9%، ولكن النتائج الصحية في الولايات المتحدة ليست أفضل بمرتين مما هي عليه في تلك البلدان. في الواقع، العديد من النتائج أسوأ من ذلك. فعلى سبيل المثال، يبلغ متوسط العمر المتوقع عند الولادة في الولايات المتحدة 78.8 عاماً، أي أقل من متوسط 80.5 عاماً لدى بلدان "منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية". فما أثر النفقات الكبيرة في مجال الصحة؟

أثر النفقات الكبيرة في مجال الصحة

يختلف الإنفاق على الرعاية الصحية اختلافاً كبيراً داخل الولايات المتحدة. لقد وثقت العديد من الدراسات التباين الجغرافي الهائل في الإنفاق، ولم تجد علاقة واضحة بين نوعية الرعاية والنتائج الصحية. وفي حين أن بعض الاختلافات في الإنفاق ونتائج المرضى ترجع إلى عوامل خارج نظام الرعاية الصحية، فإن الأدلة تشير إلى أن هناك هدراً كبيراً في نفقات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. وخلص كثيرون إلى أنه يمكن تخفيض الإنفاق بنسبة 20% على الأقل دون التسبب بضرر على صحة المرضى.

ومع ذلك، لا تتخذ المناطق الجغرافية قرارات تتعلق بالعلاج الصحي، وإنما المستشفيات والأطباء والمرضى هم من يتخذون تلك القرارات. ما يثير الاستغراب مع ذلك، أن عدداً قليلاً من الدراسات أجري حول تحليل كيفية اختلاف أنماط الإنفاق على الرعاية الصحية بين الأطباء الأفراد، والأهم من ذلك، ما إذا كانت أنماط الممارسة لدى الأطباء لها علاقة بنتائج تحسن حالة مرضاهم. إن فهم كيف تختلف أنماط الممارسة بين الأطباء وما إذا كان الأطباء الذين ينفقون مبالغ أعلى يحققون نتائج أفضل أمر بالغ الأهمية لإيجاد طرق لتقليل التكاليف وتحسين كفاءة الرعاية دون إلحاق الأذى بالمرضى.

في دراسة نشرت مؤخراً في مجلة "الطب الداخلي" الصادرة عن مجلة "الجمعية الطبية الأميركية" (JAMA Internal Medicine) درسنا كيف يختلف الإنفاق بين الأطباء الأفراد وكيف يرتبط الإنفاق بنتائج تحسن حالة المرضى. وجدنا أن هناك اختلافاً كبيراً بين الأطباء فيما يتعلق بنفقات الرعاية الصحية، حتى داخل المستشفى نفسه، وأن الإنفاق الكبير لا يفضي إلى تحسن في نتائج الحالة الصحية للمرضى.

استخدمنا عينة عشوائية تمثيلية بنسبة 20% على المستوى الوطني من بيانات مرضى برنامج "مديكير" الذين أدخلوا إلى المستشفى وهم يعانون من حالة طبية عامة وعالجهم طبيب المستشفى؛ وهو طبيب باطني متخصص في رعاية مرضى المستشفيات، في مرحلة ما بين 2011 و2014. ثم درسنا في وقت لاحق المرضى الذين عولجوا من قبل أطباء ممارسين عموميين في المستشفى.

لقد ركزنا على أطباء المستشفيات في تحليلنا الرئيس لسبب محدد. مثل أطباء غرفة الطوارئ، إذ يعمل أطباء المستشفيات عادة خلال نوبات عمل محددة سلفاً، لذلك، من غير المرجح أن يختاروا مرضاهم، ومن غير المرجح أن يختارهم المرضى. لقد سمح لنا ذلك بالتغلب على مشكلة "التحيز في الاختيار"، أي أن الأطباء الذين ينفقون أكثر يعالجون مرضى نتائجهم أسوأ لأن حالتهم أسوأ وتكلفة علاجهم أعلى. ونظراً لأن المرضى الذين شملتهم دراستنا اختيروا في الواقع عشوائياً ليعالجهم أطباء استشفائيون أو متخصصون في المستشفيات (طب المستشفيات في الولايات المتحدة هو فرع الطب) ممن لديهم أنماط إنفاق مختلفة، فقد تمكنا من تحديد أن بعض أطباء المستشفيات لديهم ميل لطلب المزيد من الإجراءات والفحوصات والأشعة، وبالتالي الإنفاق أكثر من غيرهم.

شملت العينة النهائية لدينا حوالي 500 ألف حالة استشفاء عالجها 20 ألف طبيب في 3 آلاف مستشفى في جميع أنحاء البلاد. وجدنا أنه عند علاج مرضى متشابهين، تباين إنفاق المستشفيات كثيراً على الرعاية الصحية، لكن الاختلاف كان أكبر بين الأطباء داخل هذه المستشفيات. وكانت الاختلافات في الإنفاق على الرعاية الصحية بين الأطباء الاستشفائيين الأفراد الذين يمارسون داخل المستشفى نفسه أكبر من الاختلافات المسجلة بين المستشفيات.

وعلى وجه التحديد، يمكن تفسير 8.4% من التباين في الإنفاق على الرعاية الصحية للمرضى بالاختلافات بين الأطباء الأفراد، في حين أن 7.0% يمكن تفسيرها بالاختلافات بين المستشفيات. (بالطبع، تم تفسير معظم التباين في الإنفاق على أساس الحالة الخاصة للمريض، ولكن حتى بعد تعديلها تبعاً لذلك، ظل الاختلاف في الإنفاق قائماً بسبب الاختلافات في أنماط الممارسة بين الأطباء). داخل المستشفى نفسه، أنفق الأطباء الأكثر إنفاقاً (أولئك الذين هم في الربع الأعلى) 40% أكثر من الأطباء الأقل إنفاقاً (أولئك الموجودون في الربع السفلي) على مرضى حالاتهم متشابهة.

قمنا بعد ذلك بفحص ما إذا كان الأطباء أصحاب الإنفاق العالي يحققون نتائج أفضل لدى المرضى مقارنة بالأطباء أصحاب الإنفاق المنخفض داخل المستشفى نفسه. على الرغم من أن تصميم دراستنا اعتمد على التوزيع شبه العشوائي للمرضى على أطباء المستشفى، فقد عدلناه وفق خصائص المريض وخصائص الطبيب التي يمكن أن تؤثر على الإنفاق، وبحسب نتيجتين تتعلقان بالمرضى لدينا، هما معدل الوفيات ومعدل إعادة إدخال المريض إلى المستشفى. شملت خصائص المريض عمر المريض، والنوع، والتشخيص الأولي، وحوالي 30 من الأعراض المزمنة المصاحبة للمرضى، ومتوسط دخل الأسرة، وما إذا كان المرضى يحصلون على تغطية من برنامج "مديكيد". وشملت خصائص الطبيب العمر، والنوع، وكلية الطب، والمستشفى التابع له.

وجدنا أن الأطباء الذين ينفقون أكثر لم يكن معدل الوفيات أو إعادة إدخال المرضى الذين عالجوهم أقل مما لدى الأطباء الذين ينفقون أقل. وعندما وسّعنا تحليلنا ليشمل أطباء الباطنة العموميين، حصلنا على النتائج نفسها.

ماذا تعني هذه النتائج؟

داخل المستشفى نفسه، يختلف الأطباء كثيراً فيما يتعلق بحجم إنفاقهم على المرضى، ولا يؤدي الإنفاق المرتفع إلى نتائج أفضل للمريض. تقترح هذه النتائج أن سياسات تحسين كفاءة الرعاية الصحية لا ينبغي أن تركز فقط على المستشفيات، كما كانت عليه الحال تاريخياً، بل يجب أن تأخذ الأطباء في الاعتبار.

على سبيل المثال، قد يكون برنامج المشتريات المستندة إلى القيمة في المستشفيات، في مراكز خدمات الرعاية الطبية "مديكير" و"مديكيد"، الذي يعوض المستشفيات على أساس تحقيق بعض أهداف الجودة واستخدام الموارد، أكثر فعالية إذا استُهدف الأطباء الأفراد أيضاً. وسيمثل خطوة كبيرة إلى الأمام في مجال صدور قانون الحصول على رعاية "مديكير" وإعادة ترخيص التأمين الصحي للأطفال (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act) الذي دخل حيز التنفيذ في عام 2017 ويتطلب قياس أداء معظم الأطباء وتعويضهم مادياً على أساس جودة الرعاية التي يقدمونها وتكاليفها.

من المهم أن نلاحظ أنه لا يمكننا تقييم لماذا ينفق بعض الأطباء أكثر من زملائهم في المستشفى نفسه. لذلك من السابق لأوانه استنتاج أنه سيكون بإمكان إصلاحات الرعاية الصحية التي تركز على الطبيب تحسين كفاءة الإنفاق على الرعاية الصحية دون الإضرار بصحة المرضى. من المهم للغاية فهم الأسباب الكامنة وراء زيادة الإنفاق.

وإذا كان بعض الأطباء يطلبون إجراءات وفحوصات أكثر كلفة للتعويض عن تدني مهارتهم في فحص المرضى سريرياً أو لأنهم أقل ارتياحاً وثقة في اتخاذ القرارات السريرية، فإن تحفيز هؤلاء الأطباء على الحرص في استخدام الموارد قد يؤدي إلى تفاقم نتائج المرضى. في المقابل، إذا كان الأطباء الذين ينفقون أكثر يفعلون ذلك ببساطة لأنهم لا يتحملون مباشرة تكاليف طلب اختبار إضافي أو إجراء إضافي، فيمكن أن ينفقوا أقل دون التأثير سلباً على المرضى.

في نهاية الحديث عن أثر النفقات الكبيرة في مجال الصحة، نحن بحاجة إلى تجربة الاستراتيجيات التي تركز على الطبيب لتحسين كفاءة الرعاية الصحية. هناك ما يبرر إجراء المزيد من الدراسات لفهم السبب الذي يدفع بعض الأطباء إلى إنفاق المزيد من أموال الرعاية الصحية من غيرهم، ولتقليل خدمات الرعاية الصحية التي لا تنتج قيمة.