ردم الفجوة في صحة الإناث: فرصة بقيمة تريليون دولار لتحسين الحياة والاقتصادات

يستعرض هذا التقرير نتائج تحقيقنا الذي شمل العبء الصحي الذي تتحمله النساء، وحجم الفجوة الصحية التي تفصل النساء عن الرجال، وإمكانية ردم هذه الفجوة من خلال معالجة مصادر التحيز البنيوي أو المنهجي. وقد استند بحثنا إلى تقرير عن عام 2020 نشره مركز ماكنزي العالمي للأبحاث في عام 2020 وتوسّع انطلاقاً منه ليحدد تحديداً كمياً التأثير المحتمل لتقليص الفجوة الموجودة في مجال صحة المرأة والأثر الاقتصادي لهذا التحسن الصحي على مدى 20 عاماً حتى عام 2040. ويحدد هذا الملحق الفني المقاربة والافتراضات الرئيسية التي استند إليها هذا التحقيق.

تقدير حجم القدرة المحتملة على الحد من المرض

يستند التحليل إلى تقييم مفصّل للحالات الـ 64 التي تمثل ما يقرب من 86% من إجمالي العبء العالمي لأمراض الإناث (باستثناء الإصابات).

شهدت المرحلة الأولى من التحليل تقييم مدى إمكانية معالجة كل من عبء الأمراض الحالي والمتوقع (حتى عام 2040) من خلال التداخلات الحالية والتقنيات المتقدمة المتوقع ابتكارها واستخدامها في الممارسات الطبية في السنوات العشرين المقبلة. في حالة كل تداخل من التداخلات، حدّدنا المجالات التي من المعروف أن معدلات اعتماد هذه العلاجات فيها أقل أو فعاليتها أقل في حالة الإناث مقارنة بالذكور ثم أخضعناها للقياس الكمي.

انطلقنا من الخط المرجعي (أو مستوى الأساس) (baseline) المتوقع لعبء الأمراض حسب الجنس والفئة العمرية والسنة والبلد في 195 دولة. وتتكون المقاربة من ثلاث مراحل هي:

1. تحديد الأمراض والحالات التي تسهم بنسبة 86% من العبء العالمي لأمراض الإناث (باستثناء الإصابات) لإجراء تحليل مُعمَّق لها.
2. في حالة الأمراض الـ 64 المُختارة، إجراء تحليل على مستوى المرض الواحد لتحديد إمكانية تحسين الصحة (وتخفيف العبء) من خلال التداخلات الحالية وتلك المُبتكرة المنتظرة في المستقبل، وتحديد المواضع التي يوجد فيها اختلاف معروف بين الجنسين سواء في اعتماد العلاج (القبول به) أو فعاليته. بعد ذلك تقدير حصة متوسط الفجوة الصحية المبنية على الجنس ضمن مختلف الحالات والتداخلات التي دُرِست فيها الفروق بين الجنسين، وتطبيق هذا الفرق على الحالات التي لم تدُرَس فيها الفروقات بين الجنسين (لتقدير الفجوة الصحية "غير المعروفة").
3. وضع تقدير استقرائي بناء على هذا التحليل يشمل العبء الصحي غير المشمول في التحليل المُعمَّق (14% من العبء العالمي لأمراض الإناث، باستثناء الإصابات).

يشير التحليل إلى وجود إمكانية لتخفيض 44% من عبء أمراض الإناث من خلال توفير التداخلات الحالية والابتكارات المتقدمة المنتظرة بطريقة أكثر اتساقاً وفي الوقت المناسب. كما يمكن تخفيضه بنسبة إضافية تبلغ 6% من خلال معالجة أوضاع عدم المساواة التي تؤثر على النساء والفتيات. ومن المرجح أن تظل نسبة الـ 50% المتبقية من عبء الأمراض دون حل دون الاستثمار في البحوث والابتكارات بما يتجاوز ما يُعكف على تطويره منها اليوم كما نعرفه. ويركّز هذا التقرير على نسبة الـ 6% التي تشكل الفجوة الصحية للإناث.

اختيار الأمراض لإخضاعها لتحليل معمّق

تمثّلت نقطة انطلاق "نموذج تأثير الأمراض" في مجموعة البيانات الخاصة بالعبء العالمي للأمراض (GBD) لعام 2019 والصادرة عن معهد القياسات الصحية والتقييم (IHME)، حيث تصنّف هذه المجموعةُ جميعَ الأمراض ضمن نظام تصنيف هرمي مؤلف من أربعة مستويات وتضع إسقاطات (projection) لعبء الأمراض باستخدام مقياس لسنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة، والمعروفة اختصاراً باللغة الإنكليزية باسم (DALYs). يأخذ العبء العالمي للأمراض في الاعتبار كل الوقت الضائع بسبب الوفاة المبكرة أو سوء الحالة الصحية أو الإعاقة. تتألف سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة التي تعزى إلى مرض ما من مجموع جزأين: سنوات العمر المفقودة (YLLs) التي تقيس السنوات الضائعة بسبب الوفيات المبكرة، وسنوات العيش بوجود إعاقة (YLDs) التي تقيس الوقت الضائع بسبب سوء الحالة الصحية أو العجز. تتمتع جميع الحالات المرضية بوزن يتراوح ما بين (0) و(1)، حيث يشير الرقم (0) إلى الصحة المثالية بينما يشير الرقم (1) إلى أسوأ حالة صحية ممكنة (أي ما يكافئ الموت). سنوات العيش بوجود إعاقة هي نتاج السنوات التي يقضها الإنسان في حالة مرض ووزن هذا المرض. ويمكن اعتبار أن كل سنة واحدة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها على أنها تكافئ سنة إضافية من الحياة الصحية.

حللنا مجموعة البيانات هذه لتحديد الحالات التي تمثل 86% من العبء العالمي لأمراض الإناث (باستثناء الإصابات)، مقاسة بسنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة، في المستوى الثالث (الذي يتضمن 171 مجموعة مرضية) والمستوى الرابع (لكي نأخذ في الاعتبار أيضاً الأمراض النسائية والاضطرابات الخاصة بالأمهات)، حيث أنشأنا قائمة تضم 64 مرضاً للتحليل المتعمق (الشكل 1). تم استبعاد الحالات التي تم تعريفها على أنها "أخرى" من قائمة الأمراض لإخضاعها لتحليل معمّق.

تقدير إمكانية تحسين الصحة

بالنسبة لكل حالة من الحالات، وضعنا تقديراً لإمكانية تقليل معدلات الإصابة بالمرض والوفاة بحلول عام 2040 من خلال استخدام التداخلات التي أثبتت نجاحها بقدر أكبر وأكثر اتساقاً وفي الوقت المناسب، آخذين في الاعتبار الفروق بين الجنسين في اعتماد التداخلات وفعاليتها، بهدف تحديد الفجوة في صحة المرأة وقياسها من خلال العملية التالية.

الخطوة 1: تقييم عوامل الخطر القابلة للتعديل المرتبطة بكل حالة

بالنسبة لكل مرض من الأمراض، استخدمنا مجموعة البيانات الخاصة بالعبء العالمي للأمراض لعام 2019 والصادر عن معهد القياسات الصحية والتقييم لتحديد المخاطر الصحية المرتبطة بتلك الحالة، ونسبة عبء الأمراض المرتبطة بكل خطر. وبالنسبة للأمراض التي يوجد فيها ترابط كبير بين عوامل الخطر، كأمراض القلب والأوعية الدموية وداء السكري على سبيل المثال، اخترنا التداخلات التي عالجت عوامل خطر مترابطة متعددة في وقت واحد.

الخطوة الثانية: تحديد التداخلات ذات التأثير العالي القابلة للتطبيق على نطاق واسع

وضعنا تعريفاً للتداخلات الصحية على أنها الإجراءات التي تهدف إلى تقييم صحة الفرد أو السكان أو تعزيزها أو تحسينها، مثل برامج الإصحاح العامة أو العمليات الجراحية، التي توصي بها المؤسسات الرائدة مثل منظمة الصحة العالمية أو الجمعيات الطبية الوطنية. وحددنا المبادئ التوجيهية السريرية، والمراجعات المنهجية، والأدبيات الطبية ذات الصلة في حالة كل مرض لتحديد التداخلات التي تنطوي على الإمكانية الأكبر لتحقيق أثر واسع النطاق، وتصنيف هذه التداخلات، والنظر في كل من التداخلات القادرة على الوقاية من المرض، والتداخلات القادرة على معالجة الأمراض المعروفة. كما اعتمدنا، كلما أمكن ذلك، على المتاح حالياً من المراجعات للبراهين والأدلة والتي تركز على المستوى الدولي والصادرة عن المنظمات والمبادرات، بما في ذلك مؤسسة "أولويات مكافحة الأمراض" (DCP3)، ومنظمة الصحة العالمية، والوكالات المماثلة. بحثنا، بعد ذلك، عن دراسات منشورة خضعت للمراجعة من الأقران تستقصي الاختلافات بين الجنسين وتنشر نتائج بشأنها، سواء فيما يتعلق بفعالية التداخلات المحددة في المرحلة الأولى من البحث، أو الوصول إلى هذه التداخلات (تبنّيها أو القبول بها). ضمّ فريق البحث أطباء وخبراء سريريين راجعوا جميع النتائج. وفي جميع الحالات، كان الهدف من البحث تحديد مزيج من التداخلات الحاسمة ذات الفعالية العالية مقارنة بتكلفتها والتي يمكن تطبيقها على نطاق واسع، بدلاً من وضع قائمة شاملة وحصرية بجميع العلاجات الممكنة.

في المجمل، حددنا حوالي 183 تداخلاً ذا صلة. وللمزيد من المعلومات حول الأدبيات السريرية التي تشمل 650 مقالة، يرجى الاطلاع على قائمة المراجع.

الخطوة 3: تقدير حجم التأثير ونطاقه والأدلة على الاختلافات بين الجنسين

راجعنا الأدبيات السريرية الخاصة بكل تداخل في كل مرض من الأمراض الـ 64 لتحديد فعاليتها في الحد من الوفاة والإعاقة لدى كلا الجنسين، وفي كل جنس على حدة في حال كان ذلك مذكوراً. وفي الحالات التي استخدمت الدراسات السريرية فيها مقاييس للنتائج فيما يتعلق بالحد من شدة الأعراض، استُخدّم هذا كمؤشر بديل للتحفيف من عبء الإعاقة. كما أشرنا، حيثما أمكن ذلك، إلى الأوراق المذكورة في الدلائل الإرشادية السريرية الدولية (المستخدمة لتحديد مزيج التداخلات ذي الصلة). وكمّلنا ذلك بمراجعات للأدبيات الإضافية عند الضرورة. وقد صُنّفت جميع الأدلة باستخدام نظام تصنيف معياري، حيث أعطيت البراهين المستقاة من تجارب متعددة معشاة مضبوطة وعالية الجودة تصنيفا أعلى من البراهين المستقاة من الدراسات ذات التصميم الأقل متانة.

من بين 183 تداخلاً راجعناها، وجدنا أن الفعالية و/أو التبنّي (القبول أو الاستخدام بين صفوف المرضى المؤهلين) المُبلغ عنها لكل جنس على حدة (بدلاً من كلا الجنسين مجتمعين) ذات دلالة إحصائية في 50% من التداخلات. وفي 13% من التداخلات، لم يُعثر على اختلاف بين الجنسين في الفعالية. في 32% من التداخلات، كان الاختلاف في الفعالية بين الجنسين لصالح الرجال، وفي 5% من التداخلات، كان الاختلاف لصالح النساء.

في حالة التداخلات التي لم تتضمن تفصيلاً لمدى الفعالية بحسب الجنس، افترضنا وجود نفس فرق الفعالية النسبي المسجل في التداخلات التي دُرِسَت فيها الفروق بين الجنسين وذُكِرَت في النتائج. وبالنسبة للتداخلات المستخدمة لعلاج الاضطرابات الخاصة بالإناث، قارنّا متوسط الفرق في الفعالية بالنسبة لجميع التداخلات في هذه المجموعة مع مجموعة مماثلة من التداخلات المستخدمة لعلاج الاضطرابات الخاصة بالذكور.

ثم حدّدنا حصة عبء الأمراض التي ينطبق عليها التداخل. وفي معظم الحالات، افترضنا نفس مستوى الفعالية ضمن المرض في جميع الفئات العمرية. وفي بعض الحالات، ثَبُتَ أن تداخلات محددة كانت فعالة لدى فئات عمرية محددة، أو لدى الأشخاص الذين شُخّصت إصابتهم بسلالات أو أنواع فرعية معينة من المرض. في هذه الحالات – كما حصل مثلاً مع تداخل كلقاح مرض السل المناسب للاستخدام عند الأطفال فقط – حدّدنا التأثير على الفئات العمرية المناسبة فقط.

الخطوة 4: تقدير إمكانية زيادة نسبة التبني، بما في ذلك البراهين على الفروق بين الجنسين

قيّمنا المجال المتاح لتحيق مستويات أعلى من اعتماد التداخل وتأثيرات الزمن بشكل منفصل في كل نمط من الأنماط الأربعة للبلدان من حيث الدخل، باستخدام المعايير التالية. استند الوصول إلى الذروة أو أفضل الممارسات التي يمكن تحقيقها في مجال التبنّي إلى افتراضات طموحة ولكن واقعية حول التبني المحتمل بوجود أفضل الممارسات في مجال التطبيق والحصول على التداخل أو العلاج. وأينما توفّرت البراهين، استخدمنا تقديرات من الدراسات المنشورة أو الإحصائيات الصادرة دورياً لتقييم مستوى التبني الحالي، وقارنّا ذلك بأفضل الممارسات أو المستويات الموصى بها. وفي الحالات التي ذُكِرَت فيها فروق بين الجنسين في مستوى التبني الحالي، أُدْرِجَ ذلك في التحليل واستُخْدِمَ لحساب متوسط نسبة الفرق بين الجنسين، حيث طُبّق هذا المتوسط على التداخلات التي لم تتوفر فيها بيانات مصنفة حسب الجنس. وفي الحالات التي لم يُعثَر فيها على تقدير لنسبة التبني (لأي من الجنسين) في الأدبيات، اتفق فريق من الخبراء على مبادئ توجيهية لتحديد عتبات التبني لمختلف فئات التداخل وأنماط الدخل، واخْتُبِرَ مدى ملاءمتها لكل تداخل فردي ومرض مع الخبراء السريريين ذوي الصلة.

حُسِبَت الفجوة الصحية لدى الإناث والناتجة عن انخفاض متوسط التبني باتباع ذات المقاربة المستخدمة لحساب الفجوة الصحية بسبب الاختلاف في الفعالية بين الجنسين والموضحة في الصفحات السابقة.

الخطوة 5: تقدير التأخر الزمني حتى ظهور التأثير

وضعنا تقديراً للزمن اللازم للوصول إلى معدلات التبني القصوى لأنواع التداخلات المختلفة، وبصورة منفصلة، للأنماط الأربعة للبلدان من حيث الدخل. وتستند الافتراضات إلى أمثلة من عالم الواقع للوقت اللازم لتنفيذ أنواع مختلفة من التداخلات في أنظمة صحية ذات سياقات مختلفة، فضلاً عن الاتجاهات السائدة في توسيع نطاق التغطية الصحية الشاملة. يختلف التأخر الزمني لظهور التأثير على عبء الأمراض، أو الفارق الزمني بين العلاج والتأثير، حسب المرض، ويستند إلى تقييم تطور المرض. ولم نفترض وجود أي اختلافات بين الجنسين في التأخر الزمني للتنفيذ أو التأثير.

الخطوة 6: تسلسل التداخلات

رُتّبت جميع التداخلات ضمن كل فئة مرضية تنطبق عليها. واستند هذا التسلسل إلى مبدأ مفاده أن الوقاية الأولية تطبّق قبل الوقاية الثانوية أو علاج المرض المعروف. كان الغرض من التسلسل ضمان تطبيق التأثير على عبء الأمراض المتبقي فقط، وعدم احتساب أي تأثير للتداخل مرتين.

الخطوة 7: مراجعة الخبراء

بغية اختبار نتائج تحليلاتنا المفصّلة، لجأ الخبراء السريريون في كل مجال من المجالات المرضية إلى مراجعة البراهين المستخدمة والافتراضات الموضوعة. وراجعوا مزيج التداخلات المحددة لكل مرض، والإمكانية الإضافية لتبنّيها، وحجم الفوائد الصحية المحتملة، وتسلسل التداخلات، والوقت اللازم للتنفيذ وظهور التأثير، والأثر الصحي الإجمالي في عام 2040 في البلدان التي تنتمي إلى مجموعات الدخل المختلفة.

تطبيق التأثير بطريقة استقرائية على الحالات الصحية الأخرى

لم تشمل المراجعة المفصّلة للأمراض ما يقرب من 115 حالة تنتمي إلى المستوى الثالث ومسؤولة عمّا يزيد قليلاً عن 14% من العبء العالمي لأمراض الإناث. وقد جُمِعَت هذه الحالات ضمن مجموعات أمراض بناءً على التسلسل الهرمي للمستوى الثاني للعبء العالمي للأمراض لعام 2019 والصادر عن معهد القياسات الصحية والتقييم.

افترضنا أن الفجوة الصحية الناجمة عن الفروق بين الجنسين في الفعالية أو التبني ستكون متوافقة مع المتوسط الموزون لمجموعة المستوى الثاني، بناءً على التحليل المفصّل للأمراض ذات العبء الأعلى في تلك المجموعة.

تقييم تأثير الابتكارات

رغبة منّا في تحديد التقنيات الواعدة التي تساعد على مواصلة تقليص الفجوة الصحية بين الجنسين بحلول عام 2040، ركّزنا على التقنيات ذات التأثير المحتمل على الأمراض التي تتسم بأكبر الاحتياجات المتبقية غير الملباة، وقيّمنا الفهم البيولوجي الحالي للمرض، والجهد والاهتمام المحيطين بكل مرض منها، وهي أمور قسناها بحجم تمويل الأبحاث. ولكي نقدّر التأثير المحتمل للابتكارات، ركّزنا على المبادرات التي هي بالفعل في المراحل الأولى من التطوير أو تخضع للتجريب على نطاق ضيّق. ومن المرجح أكثر أن تحظى الجهود المبذولة في هذا المسار الواضح بالموافقة، وأن تُعْتَمَد على نطاق واسع بالقدر الكافي الذي يسمح بإحداث تأثير مادي ملموس على الصحة على مدى 20 عاماً. وركّزنا على الابتكارات التي لها تأثير مباشر على النتائج الصحية، مثل الأدوية والعلاجات الرقمية والأجهزة والتقنيات الطبية.

هذه ليست قائمة شاملة وحصرية، لكنها تتضمن أكثر الابتكارات الواعدة التي هي قيد التطوير أو جُرّبت على نطاق ضيّق اليوم. ونحن ندرك أن هناك درجة معيّنة من التداخل بين هذه الفئات. ولا شك أن تأثير الابتكارات المستقبلية ينطوي بطبيعته على شيء من عدم اليقين. وفي حين تعكس تقديراتنا أفضل تقييم متاح لدينا للإمكانات وقت كتابة التقرير، فلا ينبغي اعتبارها توقعات للنتائج التي ستحصل عام 2040. وثمة استعراض شامل للمقاربة المنهجية المتّبعة لتحديد الابتكارات وتقدير تأثيرها المستقبلي في ملحق لتقرير مركز ماكنزي العالمي بعنوان "إعطاء الأولوية للصحة: وصفة لتحقيق الرخاء".

أجرينا مقابلات مع خبراء في مجال البحث والتطوير في علوم الحياة للتوصّل إلى رأي بخصوص احتمالية أن تؤدي المجالات التقنية المحددة إلى تقليل الاختلافات بين الجنسين في الفعالية والاعتماد، أو إدامة أمدها أو مفاقمتها. وكان الإجماع بين الخبراء الذين شاركوا في المقابلات على أنه في غياب الإصلاح الجذري، فمن المرجح أن تستمر الفروق بين الجنسين وتبقى عند مستوياتها الحالية. وثمة مناقشة أكثر تفصيلاً في الفصلين الثالث والرابع من هذا التقرير. وانسجاماً منّا مع الإرشادات التي تلقيناها من الخبراء، افترضنا أن الاختراقات التقنيات التي ستتحقق ستؤدي عموماً إلى إعادة خلق نفس الفروق النسبية بين الجنسين في الفعالية والاعتماد والتي نراها في التداخلات الحالية التي خضعت للمراجعة المفصّلة. لذلك، عمدنا إلى تطبيق ذات الافتراضات والعملية المستخدمة في التداخلات الحالية التي لم يُعلن فيها عن فروق بين الجنسين (وهي الموصوفة في القسم السابق).

حساب الأثر الاقتصادي لتقليص الفجوة في صحة المرأة

بغية قياس الأثر الاقتصادي الناجم عن سد الفجوة الصحية بين الجنسين، وضعنا تقديراً للفوائد المحققة في جانب العرض (supply side) من وجود قوة عمل نسائية أكبر وتتمتع بصحة وإنتاجية أفضل، واستخدمنا ذلك لتوقع المساهمة السنوية المحتملة في الناتج المحلي الإجمالي حتى عام 2040. علاوة على ذلك، ولكي نحدّد حجم الجدوى الاقتصادية من تقليص فجوة الصحة لغرض الاسترشاد فقط، وضعنا تقديراً لتكاليف الرعاية الصحية الإضافية المرتبطة بتنفيذ التداخلات المتضمنة في تحليلنا.

التحديد الكمي للفوائد الاقتصادية الناتجة عن وجود قوى عاملة نسائية تتمتع بصحة أفضل

بغية قياس الفوائد الاقتصادية المحتملة من السكان الذين يتمتعون بصحة أفضل، قيّمنا التأثير على الناتج المحلي الإجمالي عبر أربع قنوات هي: أعداد أقل من الوفيات المبكرة، ومشاكل صحية أقل، وتوسيع نسب المشاركة في القوى العاملة – وكلها تؤدي إلى زيادة عدد العمال – وزيادة إنتاجية العمّال الذين يتمتعون بصحة أفضل، وهو ما يزيد من حجم المساهمة الاقتصادية لكل عامل (الشكل 2). نُفّذَ التحليل على مستوى البلد الواحد ثمّ جُمِعَت النتائج لصياغة تقديرات إقليمية وعالمية.

أعداد أقل من الوفيات المبكرة

يؤدي تحسين الصحة بسبب تقليص فجوة الصحة لدى المرأة إلى زيادة أعداد القوى العاملة عن طريق الحد من الوفيات المبكرة. لجأنا في حالة كل دولة إلى حساب تأثير انخفاض الوفيات كل عام بين عام 2020 وعام 2040، معتمدين على توقعات معهد القياسات الصحية والتقييم للعمر المتوقع عند الولادة، بناءً على مقياس انخفاض الوفيات (حسب المرض والفئة العمرية) المحسوب في نموذجنا الخاص بالفجوة الصحية. ثم ترجمنا هذا الأثر الصحي إلى زيادة في المعروض من اليد العمالة. فعندما نكون أمام تجنّب للوفاة المبكرة بسبب الوقاية من المرض (مثل استخدام الأدوية الخافضة لضغط الدم والأدوية الخافضة للكوليسترول لمنع حدوث نوبة قلبية)، افترضنا أن الأفراد المتأثرين بهذه الحالة سيخضعون لذات متوسط معدل المشاركة في القوى العاملة أسوة بالآخرين في فئتهم العمرية في بلدهم. وقد اعتمدنا على المعدلات التاريخية والمتوقعة للمشاركة في القوى العاملة والصادرة عن منظمة العمل الدولية حسب الجنس لكل فئة عمرية مؤلفة من خمس سنوات، ولكل بلد، وكل سنة.

بالنسبة للتداخلات العلاجية التي تقلل من الوفيات المبكرة بسبب المشاكل الصحية المعروفة، عدّلنا معدل المشاركة في القوى العاملة بعامل يعكس انخفاض احتمال العودة إلى صفوف القوى العاملة بعد فترة من اعتلال الصحة. وقد فعلنا ذلك من خلال تحديد احتمالية كل من العودة إلى العمل بعد العلاج (العامل بين 0 و1) والفارق الزمني بين تلقّي العلاج والعودة الكاملة إلى صفوف القوى العاملة، بناءً على معدل المشاركة في القوى العاملة للفئة العمرية وتقييمات الخبراء السريريين لاحتمالية العودة. أخيراً، عدّلنا الحجم المتوقع للقوى العاملة حسب معدل البطالة لأنه ليس كل من يرغب في العمل قد يتمكن من العثور على وظيفة.

بغية تحديد المكاسب المحتملة في الناتج المحلي الإجمالي نتيجة تزايد المعروض من اليد العاملة بسبب تجنب الوفيات، وضعنا تقديرات للناتج الاقتصادي الإضافي الناجم عن استمرار الشخص في العمل أو عودته إلى العمل. وبالنسبة لحالة تجنّب الوفيات نتيجة الوقاية (كالإقلاع عن التدخين مثلاً)، ضربنا عدد الأشخاص المضافين إلى المعروض من اليد العاملة في كل بلد في حصة كل شخص عامل من المساهمة في الناتج المحلي الإجمالي. وبالنسبة للوفيات التي يمكن تجنبها بسبب تحسين العلاج أو طريقة التعامل مع الحالات الصحية المزمنة، طبّقنا خصماً بنسبة 5% على الإنتاجية للأشخاص في البلدان ذات الدخل المرتفع الذين كانوا يعانون في السابق من أمراض مزمنة، لأن البراهين تشير إلى أن هذه الحالات ترتبط ارتباطا سلبياً بالأجور.

مشاكل صحية أقل

يؤدي تحسين صحة المرأة إلى زيادة نسبة مشاركتها في صفوف القوى العاملة عن طريق الحد من تغيّبها عن العمل على المديين القصير والطويل بسبب العجز. وقد استندنا إلى نموذج عبء الأمراض لحساب الانخفاض في عدد سنوات العيش في حالة إعاقة. وأجرينا تقييماً منفصلاً للأثر الاقتصادي للحالات الصحية التي أمكن تجنُّبُها بسبب التداخلات الوقائية وللحالات الصحية المحسنة بسبب العلاج الأفضل. بالنسبة للأمراض التي أمكن الوقاية منها، طبّقنا معدلات المشاركة في سوق العمل، ومعدلات البطالة، ومستويات الإنتاجية بطريقة مماثلة لحالة الوفيات المبكرة التي أمكن تجنُّبُها. وبالنسبة للأمراض المعروفة التي أمكن معالجتها، عدّلنا هذه التقديرات مع انخفاض احتمالية العودة إلى صفوف القوى العاملة بعد العلاج، بالإضافة إلى انخفاض الإنتاجية بما يعكس انخفاض متوسط التعليم بين صفوف الأشخاص الذين لديهم مشاكل صحية – وبما يتوافق أيضاً مع المقاربة المستخدمة للوفيات المبكرة التي أمكن تجنُّبُها عن طريق علاج الحالات الصحية الموصوفة.

توسيع نسب المشاركة في القوى العاملة

أخذنا في الاعتبار التأثير المحتمل من توسيع المشاركة في القوى العاملة في حالة مجموعتين هما: مقدمو الرعاية غير الرسميين الذين لن يواجهوا ذات الطلب على رعاية أفراد الأسرة إذا تحسنت الصحة العامة للسكان، والأشخاص ذوو الإعاقة الذين يمكن أن يستفيدوا من فرص أفضل للمشاركة الاقتصادية.

مقدمو الرعاية غير الرسميين. مع تمتّع السكان بصحة أفضل، سينخفض الطلب على خدمات مقدمي الرعاية غير الرسميين، وقد يختار بعضهم القيام الانخراط في عمل مدفوع الأجر بدلاً من ذلك. كانت نقطة البداية في تحليلنا حصة مقدمي الرعاية غير الرسميين من سكان بلدان منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية (OECD). افترضنا إمكانية تخفيض هذه الحصة بما يتناسب مع عبء الأمراض السنوي الذي يمكن تجنبه وفقاً لنموذج عبء الأمراض الذي اعتمدناه. ثم حسبنا بعد ذلك التمثيل غير المتناسب للنساء في تقديم الرعاية غير الرسمية (باستخدام تقدير مفاده أن النساء يشكلن 70% من مقدمي الرعاية غير الرسميين في المتوسط). وأخيراً، طبّقنا معدل مشاركة الإناث في القوى العاملة في البلاد لتقدير أعداد النساء الإضافيات المشاركات في صفوف القوى العاملة، مع تطبيق فترة مدتها 15 عاماً من التأثير المتدرج المتصاعد حتى الوصول إلى التأثير الكامل. وقد اكتفينا بإدراج تأثير التمثيل غير المتناسب للمرأة في القوى العاملة غير الرسمية من مقدمي الرعاية في التقدير المنسوب إلى الفجوة الصحية لدى المرأة.

الأشخاص ذوو الإعاقة. في معظم البلدان، لا يعمل الأشخاص ذوو الإعاقة حالياً بالمعدلات التي يمكنهم أو يرغبون في العمل بها. وبالتالي، يُعدُّ تغيير الفرص المتاحة لهم وسيلة أخرى لتحسين الناتج الاقتصادي. "الإعاقة" مصطلح شامل ينضوي في إطاره الأشخاص الذين لديهم إعاقات، وتوجد قيود على نشاطهم ومشاركتهم. ويُقدَّرُ معدل الانتشار العالمي للإعاقة بين صفوف النساء بحوالي 20% من السكان الإناث. ونظراً إلى أن نسبة الأشخاص ذوي الإعاقة ترتفع مع التقدم في العمر، من المرجح أن يكون معدل الانتشار بين السكان الذين في سن العمل (الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 64 عاماً) أقل، لذلك افترضنا معدل انتشار قدره 13% لهذه الفئة العمرية. ولكي نتوصّل إلى هذه النسبة في توقعاتنا الخاصة بالخط المرجعي (أو مستوى الأساس) (baseline)، اعتمدنا على معدلات مشاركة الأشخاص ذوي الإعاقة في القوى العاملة في 39 دولة لعام 2010، وهي أحدث البيانات المتاحة، وقارنّاها بمعدل مشاركة السكان الذين في سن العمل في صفوف القوى العاملة في ذات العام.

بغية تقدير الزيادة المحتملة في معدل المشاركة في القوى العاملة، حددنا مستوى المشاركة السائد في أفضل الممارسات (نسبة إلى معدل مشاركة عامة السكان في صفوف القوى العاملة)، استناداً إلى معدل مشاركة الربع المئوي الأعلى للأشخاص ذوي الإعاقة بين 39 دولة. وقد كان هذا المستوى أدنى بنسبة 25% تقريباً مقارنة بعامة السكان. وقد افترضنا أن الأشخاص ذوي الإعاقة وبوجود الحوافز والتسهيلات المناسبة، قادرون على الوصول إلى نسبة 75% من معدل المشاركة العامة للسكان الذين في سن العمل في صفوف القوى العاملة في كل بلد بحلول عام 2040. في الحالات التي كان البلد فيها بالفعل عند هذا المستوى، أخذنا بحسباننا في نموذجنا عدم حصول المزيد من الارتقاء. وبعد ذلك، ضربنا نسبة المشاركة الإضافية في القوى العاملة بنسبة السكان ذوي الإعاقة بجميع أنواعها. افترضنا أن معدل انتشار الإعاقة كان متشابهاً في جميع البلدان (نظراً لعدم توفّر تقدير أفضل للمقارنة)، ولكي نتبنّى نهجاً متحفظاً، افترضنا أن التسهيلات والتصورات المطلوبة – مثل وجود وسائل نقل عام تيسّر تنقل الأشخاص ذوي الإعاقة، وتصاميم دامجة للبيئة المبنية، فضلاً عن إصدار السياسات اللازمة لمنع التمييز في التوظيف وفي أماكن العمل عموماً – ستكون أكثر حضوراً على الأرجح في المناطق الحضرية وفي المؤسسات الأكبر حجماً. ولمراعاة ذلك، افترضنا معدل اعتماد منخفضاً نسبياً يبلغ 20% عالمياً وفترة زمنية تصل حتى 15 عاماً من التطبيق المتدرج المتصاعد حتى الوصول إلى الفائدة الكاملة. واحْتُسِبَت حصة هذا التأثير المنسوبة إلى الفجوة الصحية لدى النساء على أنها الفرق بين تأثير الذكور في الناتج المحلي الإجمالي وتأثير الإناث في الناتج المحلي الإجمالي بسبب الاختلافات المتعلقة بالجنس في انتشار الإعاقة.

بالنسبة لجميع حالات المشاركة الموسعة في القوى العاملة، حسبنا الأثر الاقتصادي على أنه الزيادة في المعروض من اليد العاملة مضروبة في حصة الشخص العامل الواحد من الناتج المحلي الإجمالي لكل، بعد خصم معدل البطالة في البلد.

زيادة إنتاجية العمّال الذين يتمتعون بصحة أفضل

من المرجح أن تكون النساء اللواتي يتمتعن بصحة أفضل أكثر إنتاجية. وقد حددنا قناتين يمكن من خلالهما لتحسين الصحة أن يعزز الإنتاجية وقسنا حجمهما، وهاتان القناتان هما: البالغون الأكثر صحة والأكثر إنتاجية لكنهم يتمتعون بمستويات أقل من الحضور في مكان العمل، والأطفال الأكثر صحة الذين يكبرون ليصبحوا بالغين أكثر إنتاجية ولديهم إمكانات تحقيق دخل أعلى.

الإنتاجية الأعلى للبالغين الأصحاء. راجعنا الأدبيات لتحديد الحالات الصحية التي تؤثر على إنتاجية البالغين العاملين. وقد شملت الحالات التي يؤدي تحسين تدبيرها إلى التأثير الأكبر على الإنتاجية، فضلاً عن تعزيزه لنوعية الحياة، كلاً من: نقص الحديد، واضطرابات الاكتئاب أو القلق، وآلام أسفل الظهر، والصداع النصفي (الشقيقة)، وانتباذ بطانة الرحم (بطانة الرحم المهاجرة)، ومتلازمة ما قبل الحيض، والتهاب المفاصل الرثوي (الروماتويدي)، والتهاب المفاصل العظمي، وانقطاع الطمث. بدأنا بتحديد مدى انتشار الحالات في كل فئة عمرية وبلد وسنة، ثم حددنا التقليص المحتمل في الفجوة الصحية لدى المرأة من خلال التداخلات التي تعالج الأمراض، بناءً على نموذج الحد من المرض الموصوف سابقاً في هذا الملحق.

نفّذنا بعد ذلك تقييماً للمكاسب المحتملة التي يمكن تحقيقها في الإنتاجية، مستندين إلى الأبحاث التي أجريت حول تكلفة إنتاجية كل مرض، وهو أوضح إمكانية تحقيق زيادة في الإنتاجية بنسبة تصل إلى 5%. وبغية تقييم التأثير على الإنتاجية، ضربنا عدد السكان المتأثرين في معدل المشاركة في القوى العاملة للفئة العمرية المحددة، ونسبة الأشخاص العاملين، والزيادة المفترضة في الإنتاجية بعد تجنب المرض المحدد، وحصة كل شخص عامل من المساهمة في الناتج المحلي الإجمالي.

زيادة الإنتاجية من طفولة أكثر صحة. راجعنا ثلاثة مجالات تُظْهِرُ فيها البراهين أن سوء الصحة في مرحلة الطفولة يؤثر على الإنتاجية المستقبلية ألا وهي: سوء التغذية قبل سن الخامسة، واضطرابات تعاطي المخدرات، واضطرابات الاكتئاب والقلق. بغية حساب تأثير الإنتاجية، بدأنا بوضع تقديرات لإمكانية تقليص الفجوة بين الجنسين استناداً إلى النموذج الذي نُوقِش سابقاً (بما في ذلك التبني وفترات التأخر الزمني) وطبقناها على الإصابة المتوقعة المرتبطة بعمر محدد في كل حالة مرضية في كل سنة شملها النموذج (2020-2040). وقد مكّننا ذلك من حساب عدد الأشخاص المستفيدين من التداخلات في سيناريو النمو الصحي، وحساب التأثير المستقبلي على الإنتاجية عند انضمامهم إلى صفوف القوى العاملة (قدّرناه باستخدام نسب المشاركة والتوظيف المحلية المرتبطة بعمر محدد). قدّرنا حجم المنفعة بناءً على دراسات الأرباح المعززة. ثم ضربنا المنافع بحصة كل شخص عامل من المساهمة في الناتج المحلي الإجمالي. وبالنظر إلى أن التداخلات الصحية في المراحل المبكرة من الحياة تعمل على تحسين الصحة مدى الحياة وتزيد من إمكانية تحقيق دخل أعلى، فإن تقديرات عام 2040 المدرجة في قياساتنا لا تعكس سوى نسبة صغيرة من الفوائد، حيث إن المستفيدين هم من ذوي العمر الصغير نسبياً وسيظلون في سنوات نشاطهم الأساسي بعد عام 2040 بكثير.

تقدير تكلفة تضييق الفجوة الصحية لدى النساء

تعتمد جدوى الاستثمارات الهادفة إلى تضييق الفجوة الصحية لدى المرأة على القدرة على تحمل تكاليف تنفيذ التداخلات المحددة. وتُعتبرُ تكلفة الرعاية الصحية مصدر قلق خاص سواء في الاقتصادات المتقدمة التي تعاني من الشيخوخة السكانية وتواجه ارتفاعاً في تكاليف الرعاية الصحية، أو في البلدان منخفضة الدخل حيث يشكل نقص الموارد عائقاً رئيسياً أمام توفير خدمات الرعاية الصحية. وفي مسعى منّا لاستقصاء الإجابة عن هذا السؤال، أجرينا مقارنة بين تكلفة تقديم التداخل والقيمة المحققة، من حيث العائد الاقتصادي للمجتمع.

التكاليف الإضافية لتنفيذ التداخل

يستند نموذجنا الخاص بقياس التأثير الناتج عن تحسين الصحة إلى قياس عبء الأمراض في سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة. يُعدُّ مقياس "تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها " أحد أكثر المقاييس المتاحة على نطاق واسع لصافي التكاليف الإضافية للتداخلات التي يمكن تطبيقها على بيانات سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة. ويعكس هذا المقياس صافي تكلفة الوحدة التي تأخذ في الاعتبار كلاً من تكاليف تقديم التداخل إلى السكان المستهدفين والوفورات في تكاليف العلاج المُتجنبة نتيجة لذلك. وقد حددنا مجموعة من المصادر المعيارية الذهبية التي يمكن من خلالها جمع البيانات حول تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تفاديها بالنسبة للتداخلات المحددة في المراجعات المفصّلة للأمراض لكل من نموذج من أنماط الدخل الأربعة، ثم رتّبنا مجموعة المصادر هذه بحسب أولويتها، على النحو التالي:

1. خطة العمل العالمية لمنظمة الصحة العالمية للوقاية من الأمراض غير السارية ومكافحتها، 2013-2020، الملحق 3. ويقدّم هذا المصدر تقديرات متسقة منهجياً ضمن جميع فئات الدخل.
2. أولويات مكافحة الأمراض، الطبعة الثالثة (DCP3). يوفّر هذا المصدر تقديرات متسقة منهجياً ضمن البيئات ذات الدخل المنخفض والمتوسط.
3. قاعدة بيانات اقتصاديات الصحة بمركز تافتس الطبي. هذا المصدر سليم من الناحية المنهجية، ولكنه من المحتمل أن يكون غير متسق بين التقديرات الفردية لأنه مجموعة من الأبحاث التي خضعت للمراجعة، وليس منهجاً موحداً.

اعتمدنا على مجموعة محدودة من المصادر المرجعية المعروفة، بدلاً من دراسة أكثر شمولاً للأدبيات الأولية، لتحقيق أقصى قدر من الاتساق المنهجي وقابلية المقارنة مع الأعمال الخارجية الأخرى من أجل التوصل إلى مقياس يمكن قياسه بطرق متنوعة. ومع ذلك، فإننا ندرك أن المنهجية المحددة والدقيقة تختلف بين المصادر وتتضمن العديد من المتغيرات المعقدة التي يمكن أن تختلف بين البلدان وداخلها، مثل مستويات أسعار المنتجات واللوازم، ومستويات رواتب العاملين في مجال الرعاية الصحية، والتكاليف المجتمعية لتقديم الرعاية غير الرسمية أو الإنتاجية المفقودة. وينبغي تفسير تحليل التكاليف على أنه مؤشر استرشادي وليس تنبؤاً دقيقاً بالتكاليف الفعلية التي تواجه أي بلد أو مؤسسة صحية.

بالنسبة لأكثر من ثلثي التداخلات التي خضعت للتقييم، حددنا قيمة لتكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها من أحد مصادرنا الثلاثة ذات الأولوية. وقد تمكّنا من تحديد مثال تشبيهي قوي لنحو ربع التداخلات. فعلى سبيل المثال، بالنسبة للممارسات النظيفة في الفترة المحيطة بالولادة وبعدها، استخدمنا القيمة الواردة في "أولويات مكافحة الأمراض (DCP3)" للرعاية أثناء الولادة، والتي تتضمن الممارسات النظيفة. ولم نجد سوى أمثلة تشبيهية ضعيفة في حوالي 10% من جميع الحالات. فعلى سبيل المثال، بالنسبة للعلاجات الفموية المستخدمة في الوقاية من الصداع النصفي (الشقيقة)، أخذنا قيمة تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها للعلاج العرضي باستخدام العلاج الأحدث المضاد للاكتئاب من "أولويات مكافحة الأمراض (DCP3)" لأن العديد من مضادات الاكتئاب تُستَخْدم كعلاجات من النوع الثاني والثالث للصداع النصفي (الشقيقة)، ويمكن اعتبار العلاج عرضياً وأساسياً.

في الحالات التي ذُكِرَت فيها تقديرات تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها كنطاق وليس كرقم دقيق، استخدمنا النقطة الواقعة في منتصف النطاق في حالة جميع أنماط الدخل. وفي الحالات التي لم يرد فيها سوى النطاق للبلدان ذات الدخل المتوسط ​​المرتفع والبلدان مرتفعة الدخل، استُخْدِمت النقطة العليا للنطاق للبلدان مرتفعة الدخل. وقد استعرض خبراء اقتصاديات الصحة هذه المقاربة. وحيثما كان النطاق الأعلى فقط متاحاً (على سبيل المثال، أكثر من 15 ألف دولار)، واصلنا مراجعة المصادر ذات الأولوية لتحديد تقدير أكثر دقة.

بغية تقدير الاختلافات في التكلفة حسب نمط الدخل، استخدمنا المنهجية التالية. جُمِعَت

تقديرات تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها لجميع التداخلات وجميع أنماط الدخل من مصادر المعيار الذهبي الثلاثة (أنجزت عملية البحث فيها حسب الأولوية)، مما أدى إلى إنشاء مجموعة بيانات أساسية تحتوي على بعض القيم المفقودة في الحالات التي لا يمكن العثور فيها على تقديرات. ثم استُخْدِمت مجموعة البيانات الأساسية هذه لحساب نسب المتوسط الموزون بين أنماط الدخل: الدخل المرتفع = 1، الدخل المتوسط الأعلى = 0.6، الدخل المتوسط الأدنى = 0.3، الدخل المنخفض = 0.4. واستُخْدِمت هذه النسب لاشتقاق قيم تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها للتداخلات المختارة حيث حُدِّدَت التقديرات في الأدبيات لواحد أو أكثر من أنماط الدخل، ولكن ليس لجميع الأنماط الأربعة. وعندما كنا أمام تداخلات مؤلفة من مكونات متعددة لم تتوفر فيها سوى تقديرات تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها للمكونات الفردية، فقد اخترنا المكون الأعلى تكلفة واستخدمناه بوصفه الرقم المقدر.

حُوّلت جميع التقديرات من العملة الواردة في التقارير إلى عملة موحدة هي الدولار الثابت، باستخدام بيانات البنك الدولي. ضُرِبَت التكاليف بعدد سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة التي أمكن تجنّبها (في البلد والسنة المحددين) لحساب التكاليف الإضافية لتقديم التداخلات. وبالنسبة لتكاليف التداخلات الخاصة بالحالات التي لم تخضع للتحليل المفصّل في مراجعة الأمراض، وبالتالي لم تُضمَّن في عملية جمع بيانات تكلفة سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة التي أمكن تجنّبها، فقد وُضِعَ تقدير لها بناءً على المتوسط الموزون لتكلفة سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة التي أمكن تجنّبها

(حسب نمط الدخل) لجميع التداخلات التي خضعت للتحليل الإفرادي في المراجعات المفصلة للأمراض.

فعالية التداخلات مقارنة بتكلفتها

من الناحية الواقعية، لن تُنفَّذَ إلا التداخلات ذات الفعالية العالية مقارنة بتكلفتها. ولذلك، عند تحديد التكاليف الإجمالية للتداخلات، لم تُضمَّن في التحليل سوى التداخلات التي تُعتبرُ فعّالة مقارنة بتكلفتها ضمن نمط الدخل.

وُضِعَ تقدير للتكاليف الإجمالية على مستوى التداخل والمرض عن طريق ضرب تكلفة كل سنة من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة أمكن تجنّبها بسنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة التي أمكن تجنّبها لكل بلد وسنة. وقُوْرِنت هذه القيم بمساهمة نفس التداخل والمرض والبلد والسنة في الناتج المحلي الإجمالي لتقدير العائد الاقتصادي على مستوى نمط الدخل.